皇冠信用网出租代理 _保额50万，身故只赔1.38万！“拒赔风波”中谁在抬高理赔门槛？

皇冠信用网平台(—www.9990088.com)-开会_员平_台出租）皇冠信用网/如何开户-占成_代理(登1登2代理登3(皇冠足球平台）一桩少儿重疾险拒赔事件近期引发了广泛的关注和讨论：母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初只退还1.38万元保费皇冠信用网出租代理 。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。

事件虽然是个例皇冠信用网出租代理 ，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡？

这一事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元皇冠信用网出租代理 。到今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

根据条款中严重心肌炎的定义皇冠信用网出租代理 ，需满足三项条件：

心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级皇冠信用网出租代理 ，或左室射血分数低于30%；

持续不间断180天以上；

以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动皇冠信用网出租代理 。

孩子不满足以上要求皇冠信用网出租代理 。此外，对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获得退还3年保费1.38万，而不是理赔50万元。

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理的皇冠信用网出租代理 。严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的理解，它到底严不严重？按照我们普通人来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度，这个案件是更应该赔付才对。

法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡皇冠信用网出租代理 。

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广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样皇冠信用网出租代理 。这里面问题就是生病、治疗、病程不是我决定得了的，我不可能按照你合同约定的那种方式去生病。

有业内人士直言，严苛条款实质是精算模型下的风险规避皇冠信用网出租代理 。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：

第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾皇冠信用网出租代理 ，这层标准是医院来定的；

第二层标准是保险公司定的皇冠信用网出租代理 ，达到了哪种程度，合同才会赔付；

第三层标准是司法标准皇冠信用网出租代理 。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。

据悉，目前张女士的案件保险公司已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔皇冠信用网出租代理 。对于这样的结果有人表示支持，也有人提出异议。

本案律师黄丹告诉记者，“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，他们认为保险条款本来就是对的，我们不应该不按照条款去办事皇冠信用网出租代理 。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款其实并不是割裂，如果这个条款它是滞后的、不合理的，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”

对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示皇冠信用网出租代理 ，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从动态化条款更新机制开始：

“化解重疾险理赔难题，第一个是重疾险标准的问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年做一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷皇冠信用网出租代理 。第二个方面，保险公司在理赔的时候要做到合规经营，温暖理赔，跟客户要有一个明确的交代。”

王国军还表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险的时候、在索赔的时候这个应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益皇冠信用网出租代理 。